MÉDECINE OU PROTECTION DE L’ENFANCE

DEMANDE DE MÉDIATION

Madame, Monsieur,

Vous souhaitez mettre en place une médiation transculturelle, merci de remplir les éléments ci-dessous qui nous permettront de vous adresser un devis*.

*En l’absence de convention, facturation sur la base de 520 TTC

Établissement demandeur

Contact technique pour la médiation

Contact administratif si différent

Eléments concernant le patient (et ses proches)